家住溧阳市上兴镇上城村的杨女士患有糖尿病，近日出现身体不适，立即电话联系上兴镇卫生院标准化代谢性疾病管理中心（MMC）基层分中心的首席糖尿病医生崔益鹏，崔医生通过MMC软件调取杨女士就诊信息，并根据现有症状，考虑患者并发糖尿病酮症酸中毒，建议立即至溧阳市人民医院内分泌科救治。患者同意后，崔医生一边联系120急救中心将患者转运至市人民医院，一边联系溧阳市人民医院MMC区域总中心王医生。
王医生和崔医生都是杨女士的签约家庭医生。王医生立即安排内分泌科病房，并通知急诊快速收治，为患者救治提供了便利、争取了时间。患者经过一周治疗，血糖稳定、病情好转后，转回当地，由上兴镇卫生院MMC基层分中心随访管理。
自从溧阳市卫健局在全市域推进标准化代谢性疾病管理中心（MMC）“1+X”模式以来，为糖尿病等慢病患者建起了温馨的“家”，有效改善糖尿病等慢病低诊断率、低治疗率、低达标率的“三低”状态。
强化“以人民健康为中心”理念
长期以来，受病情特征、患者习惯、基层医疗资源等因素影响，糖尿病等慢性代谢性疾病早期预警、防治的意识不强、措施不多，患病率高，不仅严重影响人们的身体健康和生活质量，还给家庭、社会带来很大的负担。
从“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”，为群众提供全方位全周期健康服务，是推进健康中国建设的重要内容。经过深入调研，结合当地实际，溧阳积极探索标准化代谢性疾病管理中心（MMC）“1+X”模式——
在溧阳市人民医院内分泌科设立“标准化代谢性疾病管理中心”区域总中心，各乡镇卫生院建设基层分中心，上下联动、分级诊疗，开展网格化、同质化的代谢性疾病管理工作；
在基层医疗机构设立独立区域，划分医生诊室、检查室和接待台等功能区，统一配备相应设备；
管理中心组建家庭医生签约服务团队，加强业务培训，确保每个基层医疗卫生机构至少有一名糖尿病首席医师；
管理中心提供“一站式”综合服务，将糖尿病患者的挂号付费、全面检测、医生诊疗、健康教育、随访管理等集成，全流程各环节制定统一标准。按照“知情同意、自愿签约”原则，与患者签订家庭医生服务协议，定期为患者提供方便、快捷、专业、标准化的诊疗和健康管理服务。
目前，溧阳有乡镇卫生院17家、城市社区卫生服务站3家、村卫生室177家，全市共组建300多个家庭医生团队。截至去年底，全市家庭医生签约率45.3%，重点人群签约率75.17%，分别比上年提高11.5个、15.9个百分点。其中，2型糖尿病患者签约率83.12%，7类特殊人群签约率96.27%。签约率的提高，正是“以人民健康为中心”理念加快落地的生动体现，促进代谢性疾病早发现、早干预。
做深做实分级诊疗和双向转诊
“到市里可以解决疑难问题，回镇回村后有家庭医生后续管理。”这是溧阳市接受代谢性疾病管理中心服务的糖尿病患者最直观感受，体现了慢病的分级诊疗和“基层医院—市医院”的双向转诊政策落地落实。
信息化是畅通分级诊疗和双向转诊的有力支撑。在溧阳，所有慢病管理中心统一安装使用MMC大数据云平台，诊疗、随访等数据直接上传信息系统，让患者享受到更加及时、便捷、高效的服务。
依托各级慢病管理中心的上下联动，溧阳实现了患者病情资料、检查、检验等数据互联互通，区域总中心将病情平稳的患者转至基层医疗卫生机构，在各基层分中心就诊的疑难、危重、合并多种并发症等患者转至区域总中心，实现慢病管理的分级诊疗和院内院外联动管理。
慢病管理中心的落地实施，实现了“政府促民生、群众得实惠、医院共发展、社会更满意”的多赢——
对医院来说，患者就诊率和复诊率持续上升，社会影响力稳步提升；
对科室来说，完善了糖尿病胰岛功能及并发症筛查，能够及时有效地评估疾病的程度、预估并发症的危险指数，为临床糖尿病控制方案的选择和并发症防治提供了数据支撑，提升了科研水平；
对患者来说，得益于一体化诊疗模式，节省了待诊时间，无须携带过多的既往就诊资料，翔实的健康档案让其对自身疾病有了更加深刻、客观的认识，积极主动配合治疗，坚定了控制疾病的信心。
对基层医疗机构来说，既提高了家庭医生的专业能力，又提升了患者服务质量和慢病达标率，越来越多的患者愿意在基层首诊；
对一个地区来说，糖尿病治疗率、控制率和并发症筛查率持续提高，群众健康获得感越来越强。
统筹推进“四高”慢病融合管理
如何用好覆盖全市域的代谢性疾病防控体系？实践证明，健康是可以“管”出来的。尤其对大量“生活方式病”来说，管理是治疗的重要方式。
溧阳以糖尿病为切入点，统筹推进高血糖、高血压、高血脂、高尿酸“四高”慢病规范化管理，从单病种防治为主的慢病管理，逐步走向多病种共防的一体化融合模式。
随访管理是健康服务的重要举措，体现全生命周期服务理念。溧阳在MMC大数据云平台嵌入随访管理、数据分析等功能，实现多种慢病筛查、干预、管理、治疗等全程“一站式”服务提醒功能，实现临床和预防服务在诊间整合提供。
比如，通过大数据抓取与匹配，针对定位为慢病高风险的居民，系统将提醒医生诊间或择期给予筛查服务，并自动追踪临床诊断信息，提示医生将其纳入患者管理，形成慢病筛查服务闭环管理。对于慢病管理对象，系统自动追踪多种慢病及并发症就诊和检测信息，提醒医生根据异常指标及新发疾病及时调整为共病管理要求。此外，结合居民整体健康状况，还能提供个性化健康管理方案，完善居民自我管理。
数字化、智能化，让慢病管理服务流程、服务效率更优化，也推动医疗资源合理配置、高效使用。大家一致认为，溧阳全市域推进标准化代谢性疾病管理中心（MMC）的有效实践，创新了医防协同、医防融合机制，推动“强基层”落到实处，让广大群众就近享有公平可及、系统连续的健康服务，不断夯实现代化建设的健康之基。
